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Die moralische Legitimität von Manipulationen in der Psychotherapie

Die Arbeit beschäftigt sich mit Manipulationen in der Psychotherapie, einerseits durch den a) Patienten, Aegrotus mendax, und andererseits durch den b) Therapeuten, Medicus cupidus, zur Gewährleistung einer holistischen Ausarbeitung.

Aegrotus mendax

Herausforderungen bei der Arbeit mit Straftätern

Der österreichische Maßnahmenvollzug ist im Strafgesetzbuch (StGB) § 21 Abs. 1 geregelt. Die traditionelle Psychotherapie unterscheidet sich von jener mit Straftätern durch eine veränderte Ausgangssituation:

  • Die Entscheidung eine Therapie zu starten ist (zunächst) durch eine extrinsische Motivation im Rahmen des Maßnahmenvollzugs geprägt.
  • Die Therapieziele werden vom Therapeuten definiert, geben dem Patienten Bedingungen vor und zeigen Grenzen auf.
  • Die Arbeit sollte nur mit Akteneinsicht erfolgen, um die Therapie auf einem wahrheitsgetreuen und unverzerrten Faktenbild durchführen zu können.
  • Der Patient wird mit großer Wahrscheinlichkeit seine Verantwortung an der Tat leugnen und die Schuld anderen Einflussfaktoren zuschieben - Problembewusstsein und Einsicht fehlen.
  • Die Schweigepflicht des Therapeuten kommt nur bedingt zur Anwendung, da gezielte Informationen weitergegeben werden müssen und dadurch das Vertrauensgefühl negativ beeinflusst ist.

Behandlungskonzepte und Manipulation

Aufgrund der Herausforderungen ist mit Manipulation des Patienten in der Psychotherapie zu rechnen. Die Arbeit soll die Situation analysieren, in der Patienten eine Heilung/Verbesserung durch Manipulation vortäuschen, um eine Auseinandersetzung mit ihrem Fehlverhalten zu vermeiden (Selbstschutz), zum Beispiel Sexualstraftäter. Die psychotherapeutischen Behandlungskonzepte für Insaßen teilen sich in drei Gruppen ein:

  • Psychotherapie und Kompetenztraining
  • Kriminaltherapie
  • Lockerungen und sozial-rehabilitative Maßnahmen

Der Maßnahmenvollzug ist nur bei Tätern sinnvoll, die sich auf die Therapie einlassen und diese nicht ablehnen. Natürlich verbessert der Maßnahmenvollzug deutlich die Psychosomatik, ca. 10% im Vergleich zu ca. 60% Rückfallquote ohne Behandlung, diese Ausarbeitung widmet sich allerdings ausschließlich den therapieresistenten Fällen.

Moralische Vertretbarkeit von Manipulationen

Die deontologisch Ethik (Pflichtethik), begründet durch den kategorischen Imperativ von Kant, und die teleologische Ethik (Folgenethik), begründet durch den Utilitarismus von Bentham & Mill, ermöglichen die Analyse von Handlungen wie in der Abbildung dargestellt:

Pflicht-Folgenethik

Kategorischer Imperativ

Der kategorische Imperativ nach Immanuel Kant betrachtet die Beweggründe einer Handlung im Kontext der moralischen Pflicht:

“Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werden.”

Maxime sind Ausdruck des Vernunftstrebens und können durch den Kanon der moralischen Beurteilung geprüft werden:

  • Kann ich persönlich wollen, dass Einsicht in der Psychotherapie vorgetäuscht werden kann? → Eventuell Ja.
  • Kann ich allgemein wollen, dass es ein Gesetz gibt, welches anderen Personen erlaubt Einsicht in der Psychotherapie vorzutäuschen? → Definitiv Nicht.

Manipulation kann daher gemäß Pflichtethik kein allgemein gültiges Gesetz werden.

Utilitarismus

Der Utilitarismus, von lat. utilitas (Nutzen), nach Bentham und Mill betrachtet eine Handlung im Kontext ihrer Konsequenzen unter Anwendung des Nützlichkeitsprinzips:

“Mit dem Prinzip des Nutzens ist jenes Prinzip gemeint, das jede beliebige Handlung gutheißt oder missbilligt entsprechend ihrer Tendenz, das Glück derjenigen Gruppe zu vermehren oder zu vermindern, um deren Interessen es geht.”

Hypothese: Ich darf Einsicht in der Psychotherapie durch Manipulation vortäuschen.

Das hedonistische Kalkül, lat. felicific calculus, dient zur mathematischen Berechnung von moralischen Entscheidungen. Die Freude des Patienten wird in diesem Beispiel definiert als Erfolg dem Therapeuten die wahre Persönlichkeit durch Manipulation verbergen zu können, indem Einsicht vorgetäuscht wird. Das Leid des Patienten wird definiert als Notwendigkeit sich mit positiven Veränderungen der Persönlichkeit auseinandersetzen zu müssen und dadurch unangenehmen Erfahrungen ausgesetzt zu sein.

  • Intensität (Intensity): Wie stark wird Freude/Leid empfunden?
    • Freude (1 P.): Der Patient kann Genugtuung erfahren, dem Therapeuten “überlegen” zu sein und Freude daran finden, die wahren Gedanken für sich behalten zu können.
    • Leid (0 P.): Leid wird durch die Vermeidung der Auseinandersetzung unterdrückt und ist daher nur marginal wahrnehmbar, z.B. Schuldgefühle.
  • Dauer (Duration): Wie lange wird Freude/Leid andauern?
    • Freude (1 P.): Der Umstand sich nicht mit der Wahrheit auseinandersetzen zu müssen, kann als Freude empfunden werden und auch über die Therapiesitzung hinaus andauern.
    • Leid (0 P.): Das Leid manifestiert sind bei einer Unterdrückung nicht direkt.
  • Gewissheit (Certainty): Wie wahrscheinlich ist Freude/Leid?
    • Freude (1 P.): Wenngleich unklar ist, ob der Patient zum Selbstschutz oder zum Amüsement manipuliert, so ist die Freude dennoch gewiss.
    • Leid (0 P.): Eine Auseinandersetzung trotz Manipulation der Therapie ist unwahrscheinlich, da die Wahrheit verdrängt wird.
  • Nähe (Propinquity): Wann manifestieren sich Freude/Leid?
    • Freude (1 P.): Die Freude an der Manipulation wird vermutlich unmittelbar auftreten.
    • Leid (0 P.): Leid tritt bei einer Manipulation nicht auf, höchstens im Anschluss können sich etwaige Schuldgefühle manifestieren.
  • Folgenträchtigkeit (Fecundity): Wird weitere/s Freude/Leid folgen?
    • Freude (1 P.): In weiteren Therapiesitzungen kann sich der Patient an der Manipulation erfreuen.
    • Leid (0 P.): Durch die kontinuierliche Manipulation wird eine Auseinandersetzung mit der Sachverhalt verhindert, es entsteht kein direktes Leid.
  • Reinheit (Purity): Wird eine gegensätzliche Empfindung ausgeschlossen (Freude-Leid/Leid-Freude)?
    • Freude (0 P.): Schuldgefühle können durch die Manipulation auftreten.
    • Leid (1 P.): Die Generierung von Freude bei einer schmerzhaften Auseinandersetzung ist nicht gegeben.
  • Ausdehnung (Extent): Wie viele Menschen sind betroffen?
    • Freude (0 P.): Die Freude an der Manipulation der Therapie ist auf den Patienten beschränkt.
    • Leid (1 P.): Eine Manipulation der Therapie kann erhöht die Rückfallwahrscheinlichkeit und kann dadurch andere Personen gefährden.

Eine Manipulation des Psychotherapeuten durch den Patienten wäre somit aus der Perspektive des Utilitarismus moralisch gerechtfertigt.

Natürlich sind die Beweggründe, weshalb Patienten Therapieerfolg vortäuschen, vielfältig und komplex - bewusste Manipulation ist nur ein Aspekt davon. Angst ist auch eine Möglichkeit, wenngleich sich vermuten lässt, dass der Patient in diesem Fall wahrscheinlich versucht die Wahrheit zu verbergen, indem er direkten Fragen ausweicht, essenzielle Ereignisse auslässt oder verzerrt wiedergibt. Sobald eine bewusste Änderung von Informationen vorgenommen wird, findet die Bezeichnung Manipulation Anwendung.

Medicus cupidus

Sexuelle Übergriffe in der Psychotherapie sind gesetzlich verboten und moralisch unvereinbar, wie u.a. in der Broschüre des Sozialministeriums dargestellt. Der Psychotherapeut missbraucht den Patienten zu seinem eigenen Vorteil und ignoriert dessen potenzielle Folgeschäden bewusst. Daher soll auf eine ethische Analyse verzichtet und vielmehr auf die Ursachen für dieses Verlangen eingegangen werden.

Bei sexuellen Übergriffen handelt es sich um Machtmissbrauch und Freude am Ausüben von Gewalt, der Ursprung ortet sich teilweise im gestörten Sexualtrieb des jeweiligen Täters. Dies hat zur Folge, dass er seine Sexualität entsprechend mit Gewalt auslebt und zur Zielerreichung sein Gegenüber manipuliert.

Das limbische System steuert im Gehirn das Triebverhalten und die Verarbeitung von Emotionen:

Limbisches-System

Source: Medical gallery of Blausen

Im ventromedialen präfrontalen Cortex werden Entscheidungen getroffen:

Cortex

Source: Thomas Goschke, TU Dresden

Die Frage lautet daher, wie der präfrontale Cortex kognitive Kontrolle über das Limbische System erlangen kann - Emotionen versus Verstand. Die Impulskontrolle und die Emotionsregulation sind demnach zentraler Bestandteil um eine vernünftige Entscheidung zu treffen, es werden zwei Hypothesen unterschieden:

  • Impulsives System: Sensitivität für unmittelbar verfügbare Belohnungen, u.a. Amygdala.
  • Reflektiertes System: Unterdrückung emotionaler Reaktionen, u.a. Hippocampus.

Die These lässt sich daher aufstellen, dass bei Therapeuten, die ihre Patienten sexuell missbrauchen, die Konfliktüberwachung beeinträchtigt ist. Selbstkontrollierte Entscheidungen zu treffen ist jedoch als Therapeut essenziell. Beispielsweise kann die F07.0 Organische Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 in Betracht gezogen werden. Die Befriedigung von Triebimpulsen und die fehlende Hemmung ohne Rücksicht auf Konsequenzen könnten die Handlung indizieren. Diese Therapeuten sind wohl besser in einer eigenen Psychotherapie aufgeben, als selbst eine Therapie zu leiten. Ein verpflichtender Hirnscan vor der Zulassung als Psychotherapeut wäre eine wirkungsvolle präventive Maßnahme für den Opferschutz - für die Zulassung in der Gerichtspsychiatrie wird bereits dafür plädiert.

Die Distanz gegenüber dem Patienten während der Psychotherapie und gleichzeitig Empathie und Verständnis auszustrahlen, ist ein bedeutendes Spannungsfeld. Psychotherapeuten sollten sich über ihre Verantwortung bewusst sein, dennoch kommt es immer wieder zu Grenzüberschreitungen - obwohl Ethik zentraler Bestandteil der Ausbildung ist. Seien es sexuelle Gewalt, das Ausnutzen von Machtpositionen, emotionaler Missbrauch oder anderweitige Manipulationen. Gewalt lässt sich in drei Kategorien (direkte, strukturelle, kulturelle) sowie zwei Dimensionen (sichtbar, unsichtbar) nach J. Galtung einteilen. Dies wirft die Frage nach ausreichenden Kontrollen zum Schutz der Patienten auf. Das Ausnutzen eines Schutzverhältnisses ist äußerst perfide, daher sind entsprechende präventive Maßnahmen angebracht. Beispielsweise wäre ein psychologischer Eignungstest vor Zulassung zur Ausbildung sinnvoll, indem die emotionale Intelligenz (EQ) und die moralische Grundhaltungen analysiert werden. Genauso wie in anderen Studiengängen Bewerber aufgrund von mangelnden kognitiven Fähigkeiten abgelehnt werden, muss dies auch vor der Psychotherapieausbildung erfolgen. Negative Testresultate sollten zwingend mit einem Psychologen und einem Psychotherapeuten nachbesprochen werden, fällt auch das Gespräch negativ aus, ist eine Zulassungssperre auszusprechen. Schwarze Schafe gefährden ebenfalls die Reputation der legitimen Psychotherapeuten und können Ursache für ein beeinträchtigtes Vertrauen in die Branche auslösen. Fehlende Professionalität vermittelt dem Patienten ein falsches Bild über die Psychotherapie.